房屋租赁合同简单

|龙苗

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房屋租赁合同简单【篇1】

出租方(甲方):________ 承租方(乙方):________

身份证号:___________________ 身份证号:___________________

甲乙双方经友好协商,乙方为在开发区设立__________公司而租用甲方房屋,并就此租房事宜达成如下协议:

一、甲方同意供给乙方经营用房__________平方米,用于该公司经营之用,该房屋坐落于__________。

二、该房屋租金经双方商定为每月__________元。该房屋总租金为__________元。

三、租金于__________交付,每延迟一天按总租金的__________计罚。若__________天内仍未交纳,甲方有权收回该房屋,并按实际迟付天数依上述计罚比例向乙方收取罚金。

四、乙方同意预交__________元作为保证金,合同终止时,当作房租冲抵。

五、房屋租赁期为__________,从__________年________月_____日至__________年________月_____日。在此期间,任何一方要求终止合同,须提前三个月通知对方,并偿付对方总租金__________的违约金;如果甲方转让该房屋,乙方有优先购买权。

六、因租用该房屋所发生的除土地费、大修费以外的其它费用,由乙方承担。

七、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的,由乙方承担赔偿责任。

八、甲方保证该房屋无产权纠纷;乙方因经营需要,要求甲方提供房屋产权证明或其它有关证明材料的,甲方应予以协助。

九、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向天津开发区人民法院提起诉讼,请求司法解决。

十、本合同未尽事宜,可由双方协商签订补充协议,经公证后与本合同具有同等法律效力。

十一、本合同以双方共同认可并经公证后生效。

出租方:_________________ 承租方:_________________

联系电话:_______________ 联系电话:_______________

___________年______月____日 _________年______月____日

房屋租赁合同简单【篇2】

出租方(以下简称甲方):

承租方(以下简称乙方):

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规,甲、乙双方在平等、自愿的基础上,就甲方将房屋出租给乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,为明确双方权利义务,经协商一致,订立本合同。

1、甲方出租给乙方的房屋位于福泽花苑2号楼西单元。

2、该房屋每月租金为 元(大写 元)。租金总额为 元(大写 元)。

3、该房屋租赁期共 个月。自 年 月 日起至 年 月 日止。

4、甲方收取设施保证金元(大写元)乙方到期不租后,,如设施完整,甲方将保证金退还给乙方。乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应立即负责修复或经济赔偿。

5、未经甲方同意,乙方不得转租、转借承租房屋。

6、在乙方居住期间,发生盗抢等让乙方受到损失的情况,由乙方自己承担损失。

7、乙方如改变房屋的内部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备,谁及规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工,乙方承担工程实际发生的费用,不得在租赁期满后向甲方索取费用。

8、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。

9、乙方如要求续租,则必须在租赁期满个月之前书面通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。

10、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态,不得留存物品或影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品,甲方有权处置。

11、房屋租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权解除合同,收回出租房屋;

(1)未经甲方书面同意,转租、转借承租房屋。

(2)未经甲方书面同意,拆改变动房屋结构。

(3)损坏承租房屋,在甲方提出的合理期限内仍未修复的。

(4)未经甲方书面同意,改变本合同约定的房屋租赁用途。

(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。

(6)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用,已经给甲方造成严重损害的。

(7)拖欠房租累计两个月以上。

12、本合同自双方签字(盖章)后生效。

13、本合同及附件一式两份,由甲、乙双方各执壹份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

签约日期: 签约日期:

房屋租赁合同简单【篇3】

出租方(简称甲方): 身份证号码:

地址: 电话:

承租方(简称乙方): 身份证号码:

地址: 电话:

为了提高单位或个人的房屋使用率,现根据国家和省市的有关法规,经甲乙双方协商一致同意订立租赁合同,条款如下:

一、甲方将拥有产权或处置权的 市 区 的房屋(建筑面积 平方米),出租给乙方作 使用。

二、租期从 年 月 日起至 年 月 日止(即 个月)。

三、该房屋每月租金为人民币 万 仟 佰 拾 元整,乙方每 个月向甲方缴纳租金 万 仟 佰 拾 元整,并于每 个月的 日前交清,甲方须开具(收据或发票)给乙方。

四、签订房屋租赁合同时,乙方应向甲方交纳 仟 佰 拾 元整的室内财物 押金,押金合同期满后退还乙方。

五、租赁期间房屋的出租电话费、保安费、水电费、卫生费、电梯费、房 屋管理费由 方负责交纳。

六、乙方必须依约交付租金,如有拖欠租金,甲方每天按月租金的3%加收滞约金拖欠租金达 天以上,甲方有权收回房屋,并有权拒绝退还履约保证金。

七、甲方应承担房屋工程质量及维修的责任,乙方也不得擅自改变房屋结构和用途。乙方因故意或过失造成租用房屋及其配套设施、室内财物毁坏,应恢复房屋原状或赔偿经济损失。

八、租赁期间,若甲方要收回房屋,必须提前一个月书面通知乙方。同时退还两倍的履约保证金;若乙方需要退租,也必须提前一个月书面通知甲方,同时不得要求退还履约保证金。

九、租赁期间,乙方未经甲方同意,不得将房屋转租给第三方。租赁期满或解除合同时,乙方需结清费用后退还房屋给甲方;如需续租须提前一个月与甲方协商,若逾期不还又未续租,甲方有权收回房屋。

十、本合同如在履行中发生纠纷,双方应通过协商解决纠纷,协商不成可请房屋租赁管理部门调解或起诉人民法院处理。

十一、本合同经签字或盖章后即时生效,一式两份,甲乙双方各执一份,如有未尽事宜, 可经双方协商作出补充规定,均具同等法律效力。

附:室内财物清单:

出租人(或委托代理人): 承租人(或委托代理人):

签名(盖章): 签名(盖章):

出租方:

承租方:

根据《中华人民共和国经济合同法》及有关规定,为明确出租方与承租方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。

第一条

房屋座落、间数、面积、房屋质量、房屋内设备与设施

第二条 租赁期限

租赁期共__年零__月,出租方从__年__月__日起将出租房屋交付承租方使用,至__年__月__日收回。

承租人有下列情形之一的,出租人可以终止合同、收回房屋:

1.承租人擅自将房屋转租、转让或转借的;

2.承租人利用承租房屋进行非法活动,损害公共利益的;

3.承租人拖欠租金累计达__个月的。

租房合同如因期满而终止时,如承租人到期确实无法找到房屋,出租人应当酌情延长租赁期限。如承租方逾期不搬迁,出租方有权向人民法院起诉和申请执行,出租方因此所受损失由承租方负责赔偿。合同期满后,如出租方仍继续出租房屋的,承租方享有优先权。

第三条

租金和租金的交纳期限租金的标准和交纳期限,按国家__的规定执行(如国家没有统一规定的,此条由出租方和承租方协商确定,但不得任意抬高)。

第四条 租赁期间房屋修缮

修缮房屋是出租人的义务。出租人对房屋及其设备应每隔__月(或年)认真检查、修缮一次,以保障承租人居住安全和正常使用。出租人维修房屋时,承租人应积极协助,不得阻挠施工。出租人如确实无力修缮,可同承租人协商合修,届时承租人付出修缮费用即用以充抵租金或由出租人分期偿还。

第五条 出租方与承租方的变更

1.如果出租方将房产所有权转移给第三方时,合同对新的房产所有者继续有效。

2.出租人出卖房屋,须在3个月前通知承租人。在同等条件下,承租人有优先购买权。

3.承租人需要与第三人互换住房时,应事先征得出租人同意;出租人应当支持承租人的合理要求。

第六条 违约责任

1.出租方未按前述合同条款的规定向承租人交付合乎要求的房屋的,负责赔偿__元。

2.出租方未按时交付出租房屋供承租人使用的,负责偿付违约金__元。

3.出租方未按时(或未按要求)修缮出租房屋的,负责偿付违约金__元;如因此造成承租方人员人身受到伤害或财物受毁的,负责赔偿损失。

4.承租方逾期交付租金的,除仍应及时如数补交外,应支付违约金__元。

5.承租方违反合同,擅自将承租房屋转给他人使用的,应支付违约金__元;如因此造成承租房屋毁坏的,还应负责赔偿。

第七条 免责条件

房屋如因不可抗力的原因导致毁损和造成承租方损失的,双方互不承担责任。

第八条 争议的解决方式

本合同范本在履行中如发生争议,双方应协商解决;协商不成时,任何一方均可向工商局经济合同仲裁委员会申请调解或仲裁,也可以向人民法院起诉。

第九条 合同范本其他约定事项

第十条

本合同范本未尽事宜,一律按《中华人民共和国经济合同法》的有关规定,经合同双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

本合同范本正本一式2份,出租方、承租方各执1份;合同范本副本__份,送__单位备案。

出租方(盖章) 承租方(盖章):鉴(公)证意见

地址: 地址:

法定代表人(签名): 法人代表人(签名):

委托代理人(签名): 委托代理人(签名):

开户银行: 开户银行: 经办人

帐号: 帐号:

电话: 电话: 鉴(公)证机关

电挂: 电挂: (章)

邮政编码: 邮政编码:

签约地点: 签约时间: 年 月 日

有效期限 至 年 月 日

房屋租赁合同简单【篇4】

甲方(出租人): 身份证编号: 联系电话:

现工作单位:

乙方(承租人): 身份证编号 联系电话:

现工作单位:

根据《中华人民共和国合同法》、《_________省房屋租赁条例》及实施细则等有关规定,就乙方租住甲方的酒店式公寓的事宜,为明确甲乙双方的权利和义务关系,经双方协商签订此合同。也经甲、乙双方实地看房后,自愿协商达成租房合同如下:

一、乙方租借甲方_________市 公寓 的房屋(_________室_________厨_________卫),期限_________年(从 年_______月_______日至_______年 _______月_______日止),付款方式:______________,期满后如不续租要结清乙方应承担的费用,完好地交还甲方提供使用的物品,同时甲方退还居住使用押金给乙方。

二、乙方在签定本合同时,须提供有效证件(复印件),先付第一次费用(半年租金与押金)后住,半年租金 (大写 ),租住使用押金 元(大写 )(包括家具物品保证金)。第二次费用(半年租金)提前_______个月支付。半年租金甲方出具收据凭证给乙方为准。如乙方续租,乙方在承租内必须提前壹个月支付租金。(每年的租金根据本小区市场行情适当调动)

三、乙方在租期内,应遵守国家法律,遵守南京市有关治安管理条例。服从管理,争做文明市民。甲方有义务协助乙方办理有关入住手续。

四、甲方提供给乙方租住使用的房屋,必须保障其安全,可用,可住的原则。乙方在租期内必须承担所实际使用的水,电,物业管理等相关费用,不得拖欠。

五、乙方在租期内,不得破坏房屋结构,不得转租,转让他人居住使用等,甲方发现有权收回租房,不退任何费用。

六、租赁期间,甲方在出租公寓内配备的所有设施均属甲方所有,甲方保证出租公寓及其配套设施符合有关法律、法规和规章的规定要求。乙方应正常使用并妥善保护公寓及配套设施,防止不正常损坏。因乙方使用不当或不合理使用,导致公寓内的设施损坏、丢失或发生故障,乙方应及时告知甲方,由甲方采取措施进行必要的维修和安装或重新添置。乙方承担维修、安装或重新添置的费用,并赔偿相应损失。由于不可抗力及非乙方原因造成的损失由甲方负责承担有关维修的费用。

七、根据本合同约定如提前终止合同或合同期满,甲、乙双方应提前一个月通知对方协商。乙方应在租赁期满,如期交还房屋。到期搬出全部设备、物品,但双方另有协商除外。搬迁后房屋里如仍有余物,如双方无约定,视为乙方乙主动放弃所有权,由甲方处理。

八、甲方提供给乙方物品如下:《常用物品清单列表》以上清单物品经双方清点交接无误。如乙方造成甲方的物品被盗。去向不明,人为火灾及损坏等,需照价赔偿。

九、在租期内甲、乙双方共同遵守本合同,任何一方擅自中途终止本合同,或任何一方违反本合同的条款,造成对方损失,必须赔偿对方有关的直接损失,直至请求法律保护。

十、本合同如有未尽事宜,甲、乙双方协商写明。

十一、备注: 。

十二、本合同一式_______份,甲、乙双方各执_______份。本合同经双方签字之日起生效。

附:水表底数: 电表底数:

附租方内物品及日常费用交接清单一式 份

甲方签字: 乙方签字:

年 月 日

房屋租赁合同简单【篇5】

甲方(出租人)

住址:

身份证:

乙方(承租人)

住址:

身份证:

丙方 (中介方) :

住址:

身份证:

根据国家、省有关法律、法规和本市的有关规定,甲、乙双方在自愿、公平、诚实信用、等价有偿原则的基础上,经充分协商,同意就下列房屋租赁事项,订立本合同,并共同遵守。

一、甲方自愿将座落在本市____________区____________房屋,使用面积 ____________平方米,房产证号____________,出租给乙方使用。乙方已对甲方所要出租的房屋做了充分了解,愿意承租该房屋。

二、该房屋租赁期自____________年____________月____________日起至____________年____________月____________日止。

三、该房屋每月租金总额(大写) ____________,¥____________元。

四、该房屋租金____________年内不变。自第____________年起,月租金为____________.

五、乙方必须按时向甲方缴纳租金。付款的时间及方式____________ .

六、乙方保证所租赁的房屋权作为____________房使用。

七、租赁期内,乙方未事先征得甲方的书面同意,并按规定报经有关部门核准,不得擅自改变房屋的使用性质。

八、甲方应保证出租房屋的使用安全,并负责对房屋及其附着物的定期检查,承担正常的房屋维修费用。因甲方延误房屋维修而使乙方或第三人遭受损失的,甲方负责赔偿。如因乙方使用不当造成房屋或设施损坏的,乙方应立即负责修复或予以经济赔偿。

九、甲方维修房屋及其附着设施,应提前10天书面通知乙方,乙方应积极协助和配合。因甲方不及时履行合同约定的维修、养护责任,致使该房屋发生损坏,造成乙方财产损失或人身伤害的,甲方应承担赔偿责任。因乙方阻挠甲方进行维修而产生的后果,则概由乙方负责。

十、乙方如需对房屋进行改装修或增扩设备时,应事先征得甲方的书面同意,并按规定向有关部门办理申报手续后,方可进行。

十一、如因不可抗力的原因而使所租房屋及其设备损坏的,双方互不承担责任。

十二、租赁期内,甲方如需转让或抵押该房屋,应提前____________个月通知乙方。同等条件下,乙方有优先受让权。

十三、租赁期内,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止本合同,收回该房屋,由此而造成甲方损失的,乙方应予以赔偿;

1、擅自改变本合同规定的租赁用途,或利用该房屋进行违法违章活动的;

2、未经甲方同意,擅自拆改变动房屋结构,或损坏房屋,且经甲方书面通知,在限定时间内仍未纠正并修复的;

3、未经甲方同意,擅自将房屋转租、转让、转借他人或调换使用的;

4、拖欠租金累计一个月以上的;

十四、自本合同签订之日起____________天内,甲方将出租的房屋交乙方使用。如甲方逾期不交房屋的,则每逾期一天应向乙方支付原日租金三倍的违约金。

十五、租赁期内,甲方无正当理由,提前收回该房屋的,甲方应按月租金的三倍向乙方支付违约金。乙方未经甲方同意中途擅自退租的,乙方应按月租金的三倍向甲方支付违约金。

十六、租赁期满,甲方有权收回全部出租房屋。乙方如需继续租用的,应提前一个月向甲方提出书面意向,经甲方同意后,重新签订租赁合同,并按规定重新办理房屋租赁登记。

十七、租赁期满,乙方应如期归还该房屋。如乙方逾期不归还的则每逾期一天应向甲方支付原日租金三 倍的违约金。

十八、本合同经甲、乙双方签署后,双方应按规定向____市房地产管理局申请登记,领取《房屋租赁证》。

十九、租赁期内,乙方在征得甲方书面同意的基础上,可将租赁房屋的部分或全部转租给他人,并应签订转租合同,该合同经甲方签署同意意见,按有关规定办理登记手续,领取《房屋租赁证》后,方可转租。

二十、变更或解除本合同,要求变更或解除合同的一方应主动向另一方提出,应及时到____市房地产管理局办理变更登记或注销手续。

二十一、合同发生争议,解决方式由当事人约定从下列两种方式中选择一种(即在1或2中打“√”,未打“√”的,按选择1对待)

1、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交杭州仲裁委员会仲裁;

2、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。

二十二、本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。但补充条款应符合国家、省、市有关房屋租赁管理规定。

二十三、租赁代理费:甲方向丙方支付代理服务费____________元,乙方向丙方支付代理服务费____________元。

二十四、租赁期间,水、电、煤气、有限电视、物管、卫生、电话费用由乙方承担。

二十五、房屋设施押金____________,房屋租赁期满后退回押金,押金期间不计利息。

二十六、双方约定的其他事项____________:

二十七、本合同一式____________份,甲、乙、丙三方各执____________份。

二十八、房屋内具体设施清单请见附件。

甲方(签章) 乙方(签章) 丙方(签章)

地 址: 地 址:

联系电话: 联系电话:

委托代理人: 委托代理人:

年 月 日

房屋租赁合同简单【篇6】

出租方(以下简称甲方)

身份证地址:

电话号码:

承租方(以下简称乙方)

身份证地址:

电话号码:

甲、乙双方通过友好协商,就房屋租赁事宜达成协议如下:

一、租赁地点及设施:

1.租赁地址:____;房型规格;居住面积平方____米;

2.室内附属设施:

A:电器:电话、沐浴、空调、冰箱、彩电、洗衣机、微波炉、吊扇、音响、 VCD

B:家俱:

二、租用期限及其约定:

1.租用期限:甲方同意乙方租用年;自20____年____月____日起至20____年____月____日;

2.房屋租金:每月____元人民币;

3.付款方式:按____支付,另付押金____元,租房终止,甲方验收无误后,将押金退还乙方,不计利息。

第一次付款计____元人民币;

4.租赁期内的水、电、煤气、电话、有线电视、卫生治安费由乙方支付,物业管理,房屋修缮等费用由甲方支付;

5.租用期内,乙方有下列情形之一的甲方可以终止合同,收回房屋使用权、乙方需担全部责任,并赔偿甲方损失。

(1)乙方擅自将房屋转租、转让或转借的;

(2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的;

(3)乙方无故拖欠房屋租金达____天;

(4)连续三个月不付所有费用的。

三、双方责任及义务:

1.乙方须按时交纳水、电、煤、电话等费用,并务必将以上费用帐单交给甲方,甲方须监督检查以上费用;

2.无论在任何情况下,乙方都不能将押金转换为房屋租金;

3.在租用期内,甲方必须确保乙方的正常居住,不得将乙方租用的房屋转租(卖)给任何第三者;或在租赁期内房租加价;

4.租用期满后,乙方如需继续使用,应提前一个月提出,甲方可根据实际情况,在同等条件下给予优先;

5.在租赁期内,甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除协议的,必须提前一个月通知对方,协商后解除本协议;

6.乙方入住该物业应保持周围环境整洁做好防火防盗工作,如发生事故乙方应负全部责任;

7.乙方不得擅自改变室内结构,并爱惜使用室内设施,若人为损坏的将给予甲方相应赔偿;如发生自然损坏,应及时通知甲方,并配合甲方及时给予修复。

四、其它未尽事宜

由甲乙双方协商解决,协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关进行仲裁。

本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,签字后即行生效。

五、其它说明:

(如:入住时的水电煤字数。)

出租方:

承租方:

联系电话:

联系电话:

签约日期:20____年____月____日

房屋租赁合同简单【篇7】

租房合同编号:_________________________

租房合同出租方:_______________________(以下简称甲方)

租房合同承租方:_______________________ (以下简称乙方)

甲乙双方经协商,于______年 ______ 月 ______ 日订立本租房合同,并就以下各条款达成协议:

第一条:租赁范围及用途

1、甲方同意将 ______市 ______ 路 ______ 的房屋及其设施租赁给乙方,计租建筑面积为平方米。甲方《房屋产权证》(产权证编号: ____________ 字第____________ 号)

2、乙方租用上述房屋作____________ 之用,未经甲方同意,乙方不得将房屋另作他用或转租。

第二条:提供设备

1、甲方向乙方提供相应的 房内设备另立清单租房合同,清单租房合同与本租房合同同时生效等设施。

2、乙方使用上述设备所发生的各项费用由乙方承担。

第三条:

1、租赁期自 ______ 年______ 月 ______ 日起至 ______ 年 ______ 月 ______日止。

2、租赁期满后乙方若需续租,须在租房合同期满前一个月书面通知甲方。在同等租约条件下,及在本租房合同租赁期内,乙方诚实履行本租房合同各项责任的前提下,则乙方有优先续租权,但须重新确定租金和签订租赁租房合同。

第四条:租金____________

租金为每月 ____________ 人民币,如租期不满一个月,可按当月实际天数计算。

第五条:支付方法

1、租金须预付,乙方以每______ 个月为一个支付周期,乙方每 ______个月支付一次,甲方在相关月份前十五天通知乙方付款,乙方收到甲方付款通知后,即在十五天内支付下个月的租金,以此类推。

2、乙方须将租金付给甲方抬头的银行账号:________________________________________________

开户银行:________________________________________________

账 号:________________________________________________

抬 头:________________________________________________

3、乙方也可以现金方式支付给甲方。

第六条:物业管理费及其它费用

1、物业管理费由 方按照物业管理公司的有关规定和收费标准支付。

2、租赁场所内的清洁由乙方自行负责。

3、其他因使用该房屋所产生的有关费用由乙方负担,如:水、电、煤气、有线电视、电话费等。

第七条:押金

1、为保证本租房合同的全面履行,在签订本租房合同时,乙方应支付给甲方 个月租金的押金,押金不计利息,租房合同终止时,退还乙方。若乙方不履行租房合同,则押金不予返还;若甲方不履行租房合同,则应将押金全额返还并赔偿乙方壹个月的租金费用作为因租房造成的损失。但因市容整顿和市政动迁而无法续租的房屋除外,甲方可不作任何损失赔偿,此合同即可终止。

2、租借期内,无特殊情况,甲乙双方不得私自随意加减租金和更改终止合同租借期。

3、甲方有权向乙方查阅支付国际长途的费用,或乙方使用国际长途电话,可由甲方代买"国际长途电话使用卡",费用由乙方支付(根据卡上密码可在室内电话机上直拨)。甲方有权向乙方追索。

第八条:禁止租赁权的转让及转借乙方不得发生下列行为:

1、 租赁权转让或用作担保。

2、 将租赁场所的全部或一部分转借给第三者或让第三者使用。

3、 未经甲方同意,在租赁场所内与第三者共同使用。

第九条 甲乙任何一方未能履行本合同条款或者违反有关法律、法规,经催告后在合理期限内仍未履行的,造成的损失由责任方承担。

第十条 在租赁期内,如遇不可抗力,致使合同无法履行时,甲乙双方应按有关法律规定及时协商处理。

第十一条 本合同一式两份,甲乙双方各持一份,送一份给街(镇)出租屋管理服务中心备案。

第十二条 本合同在履行中如发生争议,双方应协商解决,协商不成时,依法向人民法院起诉,或向广州经济仲裁委员会申请仲裁。

第十三条 本合同自双方签字之日起生效。

甲方(签章) 乙方(签章)

甲方: 乙方:

身份证 号码: 身份证 号码:

委托代理人: 委托代理人:

证件号码: 证件号码:

地址: 地址:

联系电话: 联系电话:

年 月 日 年 月 日

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